Membro fantasma

  
            DOR NO MEMBRO FANTASMA


 Pessoas que perderam um braço ou perna freqüentemente percebem o membro como se ele ainda estivesse lá. Alguns sentem, concomitantemente a isso, fortes dores associadas ao mesmo – a dor do membro fantasma. Este tipo de dor que a princípio assinala uma lesão corporal grave pode persistir, estender-se, intensificar-se, até tornarem-se doenças em si (a dor pode tornar-se mais intensa que a associada à lesão original).
            Secção de um nervo periférico devida à perda de parte do corpo é quase invariavelmente seguida por uma inconsciência da parte desenervada; mas fenômenos foram observados por volta do século 15, quando foi chamada a atenção pacientes que após amputarem as pernas sentiam fortes dores na parte perdida. Estes casos eram interpretados por algumas pessoas como prova da imortalidade da alma.
Membro fantasma é uma natural – e atualmente esperada – conseqüência da amputação, a qual raramente apresenta problemas terapêuticos. Mas eventualmente o fantasma se torna o lugar de severa e insuportável dor, sendo o maior obstáculo para o sucesso da reabilitação da amputação. Embora a ausência ou não da de dor no membro fantasma sejam abordadas no mesmo espectro clínico. Há alguns conceitos distintos:

- Dor fantasma = sensação dolorosa referente ao membro perdido
- Dor do coto = dor no local da extremidade da amputação
- Membro fantasma = qualquer sensação do membro perdido exceto dor.

Embora seja conhecida a sintomatologia das seqüelas neurológicas pós-amputatórias, o mecanismo da dor fantasma e fenômenos relatados são ainda hipotéticos. Serão mostrados adiante os sintomas e sinais da seqüela pós amputação e seu curso natural.
            Um entendimento dos aspectos clínicos da amputação é um pré-requisito para oferecer uma explanação plausível sobre o fenômeno do membro fantasma e para o tratamento das sensações desagradáveis associadas com tais fenômenos.
                                
                                       Sintomas e sinais

A Dor Fantasma é definida como aquela referente a retirada cirúrgica de um membro ou parte dele, porém esse termo não tem um conceito clínico muito bem definido. Ela compreende um indefinido e incomparável fenômeno sensorial. Dor no coto da amputação e dor no membro antes da amputação (dor pré-amputação) são distintas de dor fantasma propriamente dita. Outros fenômenos sensoriais como parestesias e feridas  não podem ser incluídas no termo “dor fantasma”.
        A delimitação clínica da dor fantasma é dificultada por diferenças no limiar da dor e na sua tolerância de um amputado para outro, soma-se a isso ainda o modo como as sensações dolorosas são relembradas e descritas.

                                Freqüência da Dor Fantasma


A dificuldade de definição da dor fantasma é claramente refletida no estudo da freqüência dos casos. A tabela abaixo demonstra a grande variação: em algumas pesquisas a dor é relatada por 2% dos pacientes, número que em outras pode variar até 97%. A proporção relativa dos amputados em grupos "com dores crônicas" e "sem dores crônicas" varia inevitavelmente de um estudo para o outro, dependendo da definição que se dá às palavras "crônica" e "queixa".


 Dores Fantasma severas são geralmente relatadas em 0,5-5% dos casos. O número de pacientes que seguem algum tratamento analgésico também varia. Numa pesquisa em que 50-75% dos pacientes relataram dor fantasma, somente 20% faziam tratamento para sua dor.
        Em outro estudo muitos amputados com dor fantasma tinham a impressão que de os médicos consideravam sua dor pura imaginação.


                            Referências da dor Fantasma

        A dor está presente na primeira semana após a amputação em 50-75% dos casos, mas ela pode aparecer após meses ou até vários anos.

                           
                                        Localização da dor

A dor fantasma está localizada principalmente na parte distal dos membro fantasma. Assim, temos por exemplo uma pesquisa realizada com 64 pacientes que tiveram suas pernas amputadas acima do nível do joelho e que apresentavam dor fantasma.
Resultado:
66% tinham dor no pé os nos dedos
39% tinham dor na panturrilha
6% tinham dor na coxa


                                            Tipos de Dor Fantasma

        Existe uma grande variedade de descrições de amputados em que as dores parecem pouco ou não tem nenhuma semelhança com uma experiência sensorial anterior. Muitos consideram que a dor é bastante diferente para ser comparada a um caso dito típico de dor fantasma: sentir que a mão ou pé comprimem os dedos, apertando as unhas dentro da palma da mão ou planta do pé. Entretanto, 16% dos pacientes relatam esse tipo de dor. Há tipos de dor como ardor, aperto, compressão são relatados pela maioria.
        A carência geral de estudos nos quais os fenômenos da pré-amputação são recordados pelos pacientes  trazem dificuldades em determinar a validade das informações sobre esse tipo de dor.

                                     Duração da Dor Fantasma
        
        É geralmente dito que a dor fantasma diminui gradualmente e finalmente desaparece durante os primeiros anos. Parkes (1973) fez uma pesquisa aonde 63% dos pacientes apresentavam dores fantasmas médias ou severas imediatamente após a amputação do membro; após 13 meses somente 30% dos pacientes ainda apresentavam dor intensa. Outros pesquisadores relataram que 50-75% dos amputados tem dor fantasma após muitos anos. Num estudo de Sherman com 2694 pacientes amputados que apresentavam dor fantasma, 51% tem dor mais de 6 dias/mês e 44% não notaram diminuição da dor durante 30 anos.
        Entretanto, a carência na seleção dos pacientes, junto com a falha de distinção entre as diferentes categorias de dor fantasma, tornam difícil determinar o curso temporal e estimar exatamente a incidência da persistência da dor fantasma.
        Noutro estudo, a incidência da dor fantasma uma semana, 6 meses e dois anos após a amputação foi de 72, 65 e 59% respectivamente. Embora a incidência da dor fantasma não ter diminuído significativamente durante os 2 anos seguintes, a duração e a freqüência dos ataques de dor diminuíram significativamente. Assim, 2 anos após a amputação, somente 21% dos pacientes tinham ataques diários de dor e nenhum apresentava dor constante.
        A dor severa persiste somente em uma pequena fração dos amputados, na ordem de 5 –10%.


                                Dor da pré-amputação

        Muitos casos relatam que pacientes que tiveram dor no membro antes da amputação estão mais susceptíveis a apresentar dor pós-amputação. As características dessa dor (tipo, localização, modulação...) parecem-se muito com as da dor experimentada antes da amputação. Muitos estudos, porém não todos propuseram que a dor fantasma é mais freqüente em pacientes que sofreram  de grave dor pré-amputação do que naqueles que não apresentaram esse tipo de dor. Num estudo encontrou-se 44 pacientes que provavelmente tiveram experiência dolorosa pré-amputação. Em 57% deles a dor fantasma era bem similar à experiência vivida anteriormente.


                                   Lesão do Sistema Nervoso

        Uma experiência de membro fantasma estabilizado, doloroso ou não, pode ser drasticamente mudada por lesões no cérebro e na medula espinhal. Um infarte no cérebro na parte posterior da cápsula interna faz o membro fantasma desaparecer. Disfunções cerebrais transitórias podem mudar o fantasma temporariamente. Lesões na medula espinhal podem aumentar ou apagar a experiência do membro fantasma.

                          Fatores psicológicos

        O grande impacto psicológico da perda de um membro é evidente e vários distúrbios emocionais surgem na adaptação física e social: depressão, amargura, pena de si mesmo estão várias vezes presentes em pacientes com membro fantasma. É evidente que distúrbios emocionais podem engatilhar e agravar a dor.
Parkes sugeriu que as queixas de dor persistente eram relatadas em pacientes com personalidade forte.
        Embora fatores emocionais provavelmente influenciem na ocorrência e persistência da dor, não se sabe se distúrbios emocionais são a causa da dor fantasma. Os aspectos motivacionais e afetivos de qualquer síndrome de dor crônica dificultam, claro, a determinar se desordens emocionais são manifestações da dor ou determinantes etiológicos.
        Assim, não há evidências óbvias de que distúrbios de personalidade são mais freqüentes em casos de amputados com dor fantasma que em casos sem dor.

                                  Outros fatores
       
        O significado da causa e nível da amputação no desenvolvimento e persistência da dor é controverso. Alguns estudos acharam que dor fantasma é mais comum em amputados por acidentes militares e dos membros superiores do que em amputados civis e dos membros inferiores. Porém, há estudos que encontraram resultados opostos. Estudos sobre sexo, lado, nível, idade ou causa não relatam dados relevantes.
        Autores propõem que a perda repentina do membro é um fator necessário para a ocorrência do fenômeno, mas a perda gradual do membro devido à lepra não previne a ocorrência do membro ou dor fantasma, como constatado por Price (1976).



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